Naam zwangere persoon *

  Naam geboortepartner *

   Vul in hoe jouw geboortepartner wenst te worden aangesproken tijdens deze geboortecursus: mama, papa, geboortepartner, ouder, andere.

  Relatie / hoedanigheid *

  E-mailadres *

  Telefoonnummer mama *

  Telefoonnummer partner *

  Geboortedatum mama *

  Naam vroedvrouw (indien van toepassing)

  Naam gynaecoloog *

  Ziekenhuis – geboortecentrum *

  Plaats *

  Ben je al eerder bevallen? Ja – neen / Zo ja, Hoeveelste baby is dit? *

  Wanneer wordt je baby verwacht? *

  Hoeveel weken ben je zwanger als je begint met de lessen? *

  Heeft u gezondheids- of verloskundige zorgen? *

  Ik wil me inschrijven voor de HypnoBirthing®-cursus van 5 weken die begint op: *

  Locatie *

  Hoe ken je Balance HypnoBirthing? *

   Opmerkingen: